瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展

发布时间：2022-11-01 13:30:32 浏览数：次

摘要：瑞芬太尼具有独特的药理学特性，是高选择性的μ受体激动剂，能被非特异性酯酶迅速水解，具有起效快、作用时间短及持续输注后半衰期恒定等优点，非常适合全凭静脉麻醉(TIVA)。与芬太尼相比较，在神经外科手术时应用瑞芬太尼和丙泊酚实施全凭静脉麻醉，能提供更稳定的术中血流动力学，更快速的苏醒和更高的苏醒质量。对于需要施行术中唤醒的开颅手术，瑞芬太尼复合丙泊酚是目前公认的最佳麻醉组合。瑞芬太尼的不良反应主要与不恰当的用药量和用药方式有关。

关键词：瑞芬太尼；神经外科手术；μ受体激动剂；全凭静脉麻醉瑞芬太尼(remifentanil)是一种新型的超短效阿片类药物，是高选择性的μ受体激动剂，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点。

1瑞芬太尼的药理学特性

瑞芬太尼于1996年开始用于临床，是芬太尼的4-酰基苯胺哌啶衍生物，通过一个酯键与丙酸连接，是高选择性的μ-受体激动剂，其作用可被纳洛酮拮抗。由于结构中含有一酯键，因此易被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解，具有代谢快、清除快的特点。瑞芬太尼与全身麻醉药之间具有协同作用，当瑞芬太尼的血药浓度达到1.37 μg/L 和4 μg/L 时，可使异氟醚的MAC值分别下降50%和77%。瑞芬太尼的镇痛效价与芬太尼相似，约为阿芬太尼的16~70倍[1]。

2瑞芬太尼对颅内压及脑血流的影响

神经外科手术的麻醉有其特殊性，颅内占位、充血水肿、出血都会造成颅内压(ICP)增高，轻者影响术中操作，重者形成脑疝危及生命。

3瑞芬太尼在神经外科手术中的应用

神经外科手术时间通常比较长，全身麻醉后容易发生药物蓄积导致苏醒延迟。手术操作过程中刺激强度经常发生变化，需要不断及时调整麻醉深度以保持相对平衡。另外，手术后外科医生需要及时对患者的意识进行评分，以确认手术效果及有无并发症出现。

3.1麻醉诱导应用瑞芬太尼的患者在气管插管时的MAP、心率变化幅度小，说明瑞芬太尼能有效抑制伤害性刺激引起的应激反应。

3.2麻醉维持丙泊酚能抑制脑代谢率、收缩脑血管、减少脑血流量、降低颅内压，近年来丙泊酚的靶控输注技术也日臻完善，用丙泊酚和瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉(TIVA)，是目前神经外科手术中最有前景的TIVA组合[2]。

3.3麻醉苏醒在术后苏醒期，相同时间点下瑞芬太尼的拔管率是芬太尼的1.67倍，指令反应恢复指数是芬太尼的2.29倍，术后10min时瑞芬太尼组的清醒评分值明显高于芬太尼组，同时术中瑞芬太尼组的异氟烷用量明显减少。

3.4在术中唤醒开颅手术中的应用为了保护患者的语言、运动、感觉等功能，避免手术损伤相应的大脑功能区，目前国内外开始开展术中唤醒开颅手术(awake craniotomy)，这就要求麻醉医生在手术的不同阶段，能够对患者的镇痛、镇静进行及时、可控的调整。

4需要注意的几个问题

尽管瑞芬太尼的优势很多，但不良反应的发生率仍然比较高，包括呼吸抑制、心动过缓、低血压、骨骼肌强直、术后恶心呕吐等，需要麻醉医生在使用中予以重视。

4.1呼吸抑制瑞芬太尼与其他阿片类药物一样，会引起剂量依赖性呼吸抑制。

4.2心动过缓和低血压心动过缓和低血压的发生率分别为2%~12%和6%~30%，甚至在切皮时仍有窦性心动过缓，这主要与迷走神经张力增高和心血管的μ受体兴奋有关，并非由组胺释放所致，瑞芬太尼并不引起组胺释放。

4.3骨骼肌强直呈剂量依赖性，快速大剂量用药时发生率可达17%。骨骼肌强直可引起CVP增高，呼吸困难甚至窒息，对未插管患者不利，容易发生缺氧。减慢用药速度、减小剂量可明显减少骨骼肌强直发生。

4.4恶心呕吐术后恶心呕吐（PONV）的发生率分别为12%~47%和3%~33%，在颅脑手术患者约为16.6%。虽然有研究认为瑞芬太尼组的呕吐在程度上较芬太尼组轻，但目前尚缺乏有效的手段来减少PONV的发生。

5结论

瑞芬太尼起效快，时效短，镇痛作用强，长时间连续使用也不会造成患者苏醒延迟，对颅内压、脑血流的影响小，是较为理想的神经外科手术麻醉镇痛药。联合应用丙泊酚和瑞芬太尼实施全凭静脉麻醉，是目前神经外科手术最有前景的麻醉方式。瑞芬太尼的不良反应大多与不恰当的给药方式有关，在临床应用时应予以充分重视[3]。

参考文献：

［1］Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］. Anesth Analg, 1999, 89: S7-S14.

［2］Scott LJ, Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general Anaesthesia［J］. Drugs, 2005, 65: 1793-1823.

［3］Cohen J, Royston D. Remifentanil［J］. Curr Opin Crit Care, 2001, 7: 227-731.

编辑/王敏

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